湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故調(diào)查報(bào)告
2024年10月27日10點(diǎn)15分，東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司的員工在湛江中澳木業(yè)有限公司液壓車間對(duì)液壓設(shè)備進(jìn)行拆卸作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起因操作不當(dāng)導(dǎo)致液壓油泄漏爆燃的灼燙事故，造成2人受傷，經(jīng)送醫(yī)搶救中1人于2024年10月30日14點(diǎn)21分不治身亡，1人于2024年11月7日17時(shí)30分不治身亡，直接經(jīng)濟(jì)損失目前還無(wú)法統(tǒng)計(jì)（因賠償事宜在商討中）。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，遂溪縣人民政府成立了由縣政府辦公室、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣總工會(huì)、縣人力資源和社會(huì)保障局、縣消防救援大隊(duì)和洋青鎮(zhèn)政府人民政府等單位人員組成湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組),邀請(qǐng)縣檢察院和縣紀(jì)委監(jiān)委派員列席事故調(diào)查組會(huì)議，請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)事故性質(zhì),適時(shí)成立事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)事故單位的監(jiān)管情況進(jìn)行調(diào)查，并聘請(qǐng)湛江市有關(guān)專家對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)分析。
調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)基本情況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況
1.湛江中澳木業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中澳木業(yè)公司”）
湛江中澳木業(yè)有限公司成立于2007年08月20日，注冊(cè)地位于遂溪縣湛江半島糖業(yè)公司內(nèi)，注冊(cè)資本為2000萬(wàn)元人民幣，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：木材收購(gòu)；木材加工；木材銷售；人造板制造；人造板銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
中澳木業(yè)公司原先租賃廣東半島糖業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“半島糖業(yè)公司”）的碎粒板廠，總面積為71597m2。2022年續(xù)租，從2022年7月1日至2028年6月30日，期限為6年。2024年6月因經(jīng)濟(jì)效益不好，至事故發(fā)生前停工停產(chǎn)，并于6月25日將停產(chǎn)報(bào)告?zhèn)浒浮＝?jīng)在遂溪縣稅務(wù)局調(diào)查，該公司自2024年6月起不再申報(bào)繳納稅收，公司所有管理人員和工人全部離職離廠，只留門衛(wèi)看守。
2.湛江中南木業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中南木業(yè)公司”）
湛江中南木業(yè)有限公司成立于2022年10月13日，注冊(cè)資本為1500萬(wàn)元人民幣，企業(yè)注冊(cè)地址位于遂溪縣洋青鎮(zhèn)二糖廠內(nèi)2門房屋，所屬行業(yè)為木材加工和木、竹、藤、棕、草制品業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍包含：一般項(xiàng)目：人造板制造；人造板銷售；木材收購(gòu)；木材銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。經(jīng)調(diào)查，該公司自注冊(cè)成立以來(lái)未向稅務(wù)部門繳納任何增值稅，實(shí)際上該公司注冊(cè)地址實(shí)為洋青糖廠（現(xiàn)半島糖業(yè)公司）二門的門崗保安室,在注冊(cè)地址并無(wú)辦公地點(diǎn)，也無(wú)實(shí)際的生產(chǎn)場(chǎng)所和經(jīng)營(yíng)行為。
3.東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司（以下簡(jiǎn)稱“東莞鑫盛軒公司”）
東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司，成立于2015年07月16日，注冊(cè)資本為100萬(wàn)人民幣，注冊(cè)地位于廣東省東莞市大嶺山鎮(zhèn)大嶺安居路43號(hào)101室，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：木竹材加工機(jī)械銷售；機(jī)械設(shè)備銷售；專用設(shè)備修理；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；機(jī)械零件、零部件銷售；機(jī)械零件、零部件加工。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
2024年9月29日，東莞鑫盛軒公司法人黃**將中澳木業(yè)公司舊刨花板生產(chǎn)線機(jī)械設(shè)備買下，因資金不足，找到丁**、李**作為合伙人，商定業(yè)務(wù)共股和賺取的利潤(rùn)三人平分。當(dāng)天，黃**和丁**作為買受方代表與中南木業(yè)公司簽訂《機(jī)械設(shè)備轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，轉(zhuǎn)讓協(xié)議甲方是湛江中南木業(yè)公司，落款是中南木業(yè)公司的公章，但設(shè)備是在中澳木業(yè)公司廠內(nèi)，東莞鑫盛軒公司擔(dān)心后期產(chǎn)生糾紛，于是又讓甲方加蓋了中澳木業(yè)公司的公章。協(xié)議簽訂后，丁**個(gè)人轉(zhuǎn)賬20萬(wàn)給中南木業(yè)公司作為押金。設(shè)備轉(zhuǎn)讓合同款160萬(wàn)元，除22萬(wàn)元現(xiàn)金由黃**（提供）之外，其余138萬(wàn)元均是通過(guò)丁**妻子私人賬戶撥付給中南木業(yè)公司。李**負(fù)責(zé)招聘工人拆卸設(shè)備和現(xiàn)場(chǎng)管理，黃**負(fù)責(zé)對(duì)拆卸下來(lái)的機(jī)械設(shè)備過(guò)磅和記賬，丁**負(fù)責(zé)資金管理（出賬與收款）。
3.清場(chǎng)退出、機(jī)械設(shè)備抵押及轉(zhuǎn)讓
2022年11月23日，中澳木業(yè)公司與廣東半島糖業(yè)有限公司簽訂《非住宅房屋租賃合同》（合同編號(hào) ：BDBC20221028）,合同約定中澳木業(yè)公司承租廣東半島糖業(yè)有限公司原碎粒板廠的廠房及周邊的場(chǎng)地用于刨花板的生產(chǎn)，租賃期限自2022年7月1日始至2028年6月30日止。后中澳木業(yè)公司因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)不善欲申請(qǐng)破產(chǎn)。2024年9月29日，中澳木業(yè)公司與廣東半島糖業(yè)有限公司簽訂《提前解除承租合同并清場(chǎng)退出協(xié)議書》，協(xié)議書約定中澳木業(yè)在2024年11月30日前按照協(xié)議約定清場(chǎng)完畢并退出，清場(chǎng)內(nèi)容包括但不限于人員、設(shè)備以及構(gòu)筑物。
2024年9月28日，中澳木業(yè)公司與中南木業(yè)公司簽訂《抵債協(xié)議書》,中澳木業(yè)公司將舊刨花板生產(chǎn)線轉(zhuǎn)讓給中南木業(yè)公司，用于抵償所欠中南木業(yè)公司380萬(wàn)元債務(wù)。
次日（9月29日），中南木業(yè)公司與東莞鑫盛軒公司簽訂《機(jī)械設(shè)備轉(zhuǎn)讓協(xié)議》。將刨花板生產(chǎn)線設(shè)備及配套配件以160萬(wàn)元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給東莞鑫盛軒公司,要求東莞鑫盛軒公司于2024年11月20日前拆卸刨花板生產(chǎn)線設(shè)備及配套配件并清運(yùn)完畢。自此，中澳木業(yè)公司開始實(shí)施從半島糖業(yè)公司承租的廠房和場(chǎng)地的清場(chǎng)退出工作。
綜上所述，中澳木業(yè)公司將生產(chǎn)線抵債、簽訂生產(chǎn)線轉(zhuǎn)讓協(xié)議、限期東莞鑫盛軒貿(mào)易公司實(shí)施生產(chǎn)線拆卸清運(yùn)均是清場(chǎng)退出工作的環(huán)節(jié)之一。事故發(fā)生在中澳木業(yè)公司組織實(shí)施的清場(chǎng)退出工作中，尚未經(jīng)半島糖業(yè)公司驗(yàn)收。清場(chǎng)退出工作的安全責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)是中澳木業(yè)公司。
5.生產(chǎn)線設(shè)備拆卸情況
東莞鑫盛軒公司與中南木業(yè)公司簽訂機(jī)械設(shè)備轉(zhuǎn)讓協(xié)議后，由東莞鑫盛軒公司合伙人之一李**臨時(shí)招聘6名工人，工資是每人每天300元或350元不等。10月4日，拆卸工人來(lái)到中澳木業(yè)公司住下（包吃包住），10月5日開始正式工作，連續(xù)開工至事故發(fā)生前。進(jìn)場(chǎng)時(shí)中澳木業(yè)公司已停電，拆卸用電是從半島糖業(yè)公司接過(guò)來(lái)的。
10月8日，李**組織工人從熱壓機(jī)液壓油箱抽出3噸液壓油并轉(zhuǎn)賣，款項(xiàng)打到丁**賬戶上。10月27日，除液壓系統(tǒng)裝置主體（液壓油箱）、熱壓機(jī)基座主體設(shè)備未拆卸外，舊刨花板生產(chǎn)線機(jī)械設(shè)備基本已拆卸完畢。
6.事故有關(guān)人員基本情況
?。?）死者。張**，男，漢族,貴州省習(xí)水縣寨壩鎮(zhèn)友誼村人，沒有取得熱切割的相關(guān)資質(zhì)。白**，男，漢族，貴州省習(xí)水縣寨壩鎮(zhèn)友誼村人，沒有取得熱切割的相關(guān)資質(zhì)。
?。?）現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備拆卸工人：李*、張**、吳**、李**。
（3）東莞鑫盛軒公司相關(guān)人員。黃**，男，漢族,湖南省新邵縣新田鋪金家村人；丁**，男，漢族，江西省贛州市于都縣貢江鎮(zhèn)逕坑村人；李**，男，漢族，廣東省五華縣河?xùn)|鎮(zhèn)太和村人。
7.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
?。?/strong>1）事發(fā)地點(diǎn)及位置
根據(jù)事故調(diào)查組和專家組現(xiàn)場(chǎng)勘察，現(xiàn)場(chǎng)情況如下：
事發(fā)地點(diǎn)位于遂溪縣洋青鎮(zhèn)西南方向的半島糖業(yè)公司（原洋青二糖廠）內(nèi)。
?。?）現(xiàn)場(chǎng)情況
中澳木業(yè)公司的刨花板主廠房即半島糖業(yè)公司的原碎粒板廠房，廠房呈東西方向，液壓系統(tǒng)設(shè)置在廠房東南方的單間房屋內(nèi)。事發(fā)的已基本拆卸生產(chǎn)線設(shè)備的刨花板廠房?jī)?nèi)部情況及液壓系統(tǒng)裝置房。
?。?）憋壓存油管道情況及成因。
事發(fā)時(shí)，熱壓機(jī)本體已拆卸，機(jī)座已從地坑中吊上地面。
經(jīng)勘察發(fā)現(xiàn)，液壓油油箱和低壓蓄壓器中的液壓油已抽空，連接熱壓機(jī)的主管道及閥門全部打開，主管道已放空，現(xiàn)場(chǎng)情況與相關(guān)人員筆錄稱述的事發(fā)前已從系統(tǒng)中抽取3噸液壓油的情況基本吻合。
主電磁閥有多個(gè)通道，與多條管道連接，并依據(jù)操作原理有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐ā噙壿嫼统绦颉ＭC(jī)時(shí)，只對(duì)低壓蓄壓器、高壓蓄能器及主管道已進(jìn)行泄壓和排油，此時(shí)，其他油路處于關(guān)閉狀態(tài)。停機(jī)時(shí)液壓油排放不徹底，致使儲(chǔ)能泵出口與主四通電磁閥間的 壓力管道憋壓藏滿液壓油。
儲(chǔ)能泵為柱塞泵，工作壓力在5MPa至6MPa之間，泵體加壓原件密封性極高，雖已長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)，泵體、管道油品未泄漏，管道內(nèi)部仍保接近4.0MPa的工作壓力。
主電磁閥控制線纜已割斷，勘察發(fā)現(xiàn)，藏油的管道是儲(chǔ)能泵至主電磁閥之間的管道（本報(bào)告稱之為憋壓藏油管線）。主電磁閥和憋壓藏油管道接口的螺栓已全部割斷，在此接口上方位置形成噴射口。
（4）噴射燃燒及灼燙原因
液壓系統(tǒng)用的液壓油一般溫度不會(huì)燃燒，國(guó)標(biāo)HM系列的液壓油閃點(diǎn)在200-230℃之間。
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的張**、白**兩人均已死亡，調(diào)查組未能對(duì)兩人進(jìn)行詢問(wèn)并了解事發(fā)時(shí)動(dòng)火作業(yè)的具體部位。中澳木業(yè)公司相關(guān)生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)人員已解散離廠，現(xiàn)場(chǎng)拆卸破壞及火燒損毀嚴(yán)重。
根據(jù)液壓電磁閥等液壓系統(tǒng)設(shè)備工作原理，綜合現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，推斷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因如下：
工人拆卸作業(yè)簡(jiǎn)單粗暴，直接用氣體熱切割割斷壓力管道，甚至采用電焊條進(jìn)行熱切割。
事發(fā)時(shí)，白**持氣割對(duì)電磁閥外接管道高壓螺栓進(jìn)行熱切割，張**在一旁幫手。熱切割導(dǎo)致電磁閥及管道內(nèi)油溫升高，油壓進(jìn)一步升高。在將主電磁閥和憋壓藏油管道接口的全部四根螺栓切斷后，張**使用工具對(duì)管道往外敲打，意圖將接頭與螺栓分離，剛敲擊松動(dòng)，承壓的高溫液壓油從接口上部的縫隙處泄漏并向上、向外高速噴射，在屋內(nèi)形成油滴、油幕、油霧。張**、白**來(lái)不及躲避，濺落在兩人全身。氣割火焰迅速將屋內(nèi)彌撒的油霧、油滴隨即點(diǎn)燃，兩人隨即全身著火，屋內(nèi)形成大面積燃燒。
8.企業(yè)安全管理情況
?。?）中澳木業(yè)公司安全管理情況。自2024年1月18日起，中澳木業(yè)公司已經(jīng)處于半停工停產(chǎn)的狀態(tài)，用完最后一批原材料將全面停工停產(chǎn)。6月份，該公司出具《停產(chǎn)報(bào)告》報(bào)縣應(yīng)急管理部門報(bào)備。自全面停工停產(chǎn)開始，該公司沒有安排人員在廠內(nèi)值班值守，僅是半島糖業(yè)公司二門門崗保安室有一保安看門值守。作為壓力容器、壓力管道特種設(shè)備使用單位，在對(duì)壓力容器作抵債報(bào)廢變賣時(shí)，未遵守特種設(shè)備安全管理相關(guān)規(guī)定，采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，沒有對(duì)壓力管道進(jìn)行卸壓，停產(chǎn)停機(jī)不徹底，沒有安排現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員進(jìn)行設(shè)備拆解現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，也沒有將相關(guān)情況報(bào)告縣有關(guān)部門和鎮(zhèn)政府。
（2）中南木業(yè)公司安全管理情況。與東莞鑫盛軒公司簽訂設(shè)備轉(zhuǎn)讓和拆除作業(yè)協(xié)議時(shí)，沒有在協(xié)議中約定雙方的基本安全管理職責(zé)，未盡到必要的特種設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未開展機(jī)械設(shè)備拆卸現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除待拆卸生產(chǎn)設(shè)備存在的事故隱患；未核查東莞鑫盛軒公司的拆卸工人特種作業(yè)資質(zhì)，未對(duì)進(jìn)廠的拆卸工人開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。10月5日到10月27日設(shè)備拆卸作業(yè)期間，中南木業(yè)公司沒有安排任何安全管理人員在拆卸機(jī)械設(shè)備工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理。
（3）東莞鑫盛軒公司安全管理情況。10月5日到10月27日設(shè)備拆卸作業(yè)期間，東莞鑫盛軒公司未制定必要的拆卸施工方案，作業(yè)人員無(wú)章可循；沒有安排任何安全管理人員在拆卸機(jī)械設(shè)備工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理和現(xiàn)場(chǎng)指揮，由工人按照自己的思路進(jìn)行拆卸作業(yè)，東莞鑫盛軒公司合伙人黃**、丁**和李**偶爾在中澳木業(yè)廠區(qū)內(nèi)停留（事發(fā)當(dāng)天黃**在遂溪洋青鎮(zhèn)）。
9.部門監(jiān)管情況
（1）洋青鎮(zhèn)人民政府。2024年初，洋青鎮(zhèn)人民政府多次召開安全生產(chǎn)會(huì)議，部署轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，并制定《洋青鎮(zhèn)2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，將中澳木業(yè)公司列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查企業(yè)，在2024年1月18日對(duì)中澳木業(yè)開展監(jiān)督檢查并開具現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄，形成閉環(huán)管理。7月18日中澳木業(yè)堆放的廢渣起火,及時(shí)派員到現(xiàn)場(chǎng)處置，并未造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，在7月24日到該公司開展“回頭看”檢查時(shí)，要求該企業(yè)做好停工停產(chǎn)期間的安全生產(chǎn)工作，且不得擅自復(fù)工復(fù)產(chǎn)或從事任何生產(chǎn)活動(dòng)。今年9月份，再次派執(zhí)法人員對(duì)該企業(yè)開展監(jiān)督檢查，相關(guān)人員告知企業(yè)仍然處于全面停產(chǎn)停業(yè)狀態(tài)且廠區(qū)內(nèi)無(wú)相關(guān)人員。國(guó)慶節(jié)前鎮(zhèn)政府在開展節(jié)前大檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)該公司仍然大門緊閉。中澳木業(yè)公司沒有將生產(chǎn)線機(jī)械設(shè)備轉(zhuǎn)讓的情況向鎮(zhèn)政府報(bào)告，導(dǎo)致鎮(zhèn)政府無(wú)法掌握該公司機(jī)械設(shè)備拆卸的作業(yè)過(guò)程并加以監(jiān)管。事故發(fā)生后，洋青鎮(zhèn)政府成立安全事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，有效管控社會(huì)輿情，并在信用社開設(shè)賬戶，由鎮(zhèn)政府專人管理，保障后續(xù)賠償資金。2024年以來(lái)，組織召開黨政領(lǐng)導(dǎo)班子專題研究安全生產(chǎn)工作會(huì)議12次，共開展21次安全生產(chǎn)大檢查聯(lián)合行動(dòng)，開出現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄118份，限期整改記錄書32份，整改一般安全隱患234處。開展各類消防安全檢查行動(dòng)，900多間/次，發(fā)現(xiàn)并整改110多處安全隱患。加強(qiáng)安全宣傳培訓(xùn)，全年共組織各類安全培訓(xùn)會(huì)5次，開展6次消防演練，組織開展“安全生產(chǎn)月”、“119消防宣傳月”、敲門行動(dòng)等活動(dòng)，活動(dòng)期間共發(fā)放安全生產(chǎn)和消防工作宣傳單3000余份，懸掛相關(guān)橫幅20余條。事故調(diào)查組認(rèn)為，洋青鎮(zhèn)政府已基本依法履行屬地監(jiān)管職責(zé)。
(2)遂溪縣應(yīng)急管理局。2024年初，遂溪縣應(yīng)急管理局制定《遂溪縣應(yīng)急管理局2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，將中澳木業(yè)公司列為粉塵涉爆企業(yè)之一進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，并按照計(jì)劃對(duì)中澳木業(yè)公司開展了檢查，并開具《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》（湛遂）應(yīng)急現(xiàn)記〔2024〕372號(hào)。2024年遂溪縣應(yīng)急管理局通過(guò)“專家問(wèn)診+執(zhí)法檢查”相結(jié)合模式，聘請(qǐng)湛江市安全生產(chǎn)技術(shù)專家協(xié)同我局執(zhí)法人員對(duì)包括中澳木業(yè)公司在內(nèi)的100家重點(diǎn)工礦商貿(mào)、危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、煙花爆竹等企業(yè)持續(xù)開展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)。此次專項(xiàng)共計(jì)排查出問(wèn)題隱患1171條，其中重大隱患12項(xiàng)，并向企業(yè)提出具體防控措施，督促企業(yè)按要求限期完成整改，企業(yè)均按要求完成整改閉環(huán)，切實(shí)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案要求，夯實(shí)我縣安全生產(chǎn)工作。其中，2024年4月29日，遂溪縣應(yīng)急管理局對(duì)中澳木業(yè)公司排查出38項(xiàng)問(wèn)題隱患，后責(zé)令其限期整改。6月1日，中澳木業(yè)公司向遂溪縣應(yīng)急管理局提交《停產(chǎn)報(bào)告》，報(bào)告企業(yè)資金不足，不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，計(jì)劃從2024年6月1日至12月31日停產(chǎn)，并在此期間申請(qǐng)破產(chǎn)。2024年9月份中澳木業(yè)公司將生產(chǎn)線機(jī)械設(shè)備抵債、轉(zhuǎn)讓，沒有將相關(guān)情況向遂溪縣應(yīng)急管理局報(bào)告，導(dǎo)致遂溪縣應(yīng)急管理局無(wú)法掌握該公司機(jī)械設(shè)備拆卸的作業(yè)過(guò)程并加以監(jiān)管。另外，遂溪縣應(yīng)急管理局堅(jiān)持開展安全生產(chǎn)檢查行動(dòng)，持續(xù)加大安全生產(chǎn)排查和執(zhí)法力度，深化安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，堅(jiān)決查處各類違規(guī)生產(chǎn)行為。2024年以來(lái)遂溪縣應(yīng)急管理局共出動(dòng)725人次，檢查企業(yè)341家次，發(fā)現(xiàn)隱患677項(xiàng)，均已責(zé)令限期整改，落實(shí)隱患閉環(huán)管理，并已全部整改完成。7月2日，遂溪縣安委辦組織開展2024年工貿(mào)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專題培訓(xùn)，全縣各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員約200余人參加。事故調(diào)查組認(rèn)為，遂溪縣應(yīng)急管理局已依法履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察，對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢問(wèn)筆錄和專家組出具的《技術(shù)報(bào)告》進(jìn)行分析，推斷事故發(fā)生經(jīng)過(guò)如下：
2024年10月27日上午8時(shí)，張**、白**、李*和張**像往常一樣到現(xiàn)場(chǎng)干活，李*負(fù)責(zé)在熱壓機(jī)油箱房地下三米的空地上撿廢鐵，白**和張**在熱壓機(jī)液壓動(dòng)力房中拆卸液壓系統(tǒng)的設(shè)備（白**主導(dǎo)切割，張**負(fù)責(zé)敲打、搬運(yùn)），張**則在車間外面空地上開叉車拔電纜。10時(shí)10分左右，白**手持氣割對(duì)電磁閥外接管道高壓螺栓進(jìn)行熱切割，張**在一旁幫手，將四根螺栓切斷后，張**使用工具對(duì)管道往外敲打，意圖將接頭與螺栓分離，剛敲擊松動(dòng)，承壓的高溫液壓油從接口上部的縫隙處泄漏向上、向外高速噴射，在屋內(nèi)形成油滴、油幕、油霧。張**、白**來(lái)不及躲避，高溫液壓油噴射、濺落在兩人全身，造成張**全身多處火焰燒傷（II0-III080%TBSA）和急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭、血容量不足性休克，白**大面積燒傷（II0-III065%TBSA）和急性肺損傷?；鹧嫜杆賹⑽輧?nèi)彌撒的油霧、油滴隨即點(diǎn)燃，液壓車間內(nèi)形成大面積燃燒，過(guò)火面積80多平方米。
(二）事故救援及報(bào)告情況
約10點(diǎn)10分，張**正在廠房西南側(cè)的空地上開叉車拔電纜，突然看到生產(chǎn)車間門口冒出濃濃的黑煙，遠(yuǎn)遠(yuǎn)聽到慘叫聲，意識(shí)到著火了，于是拿起一個(gè)滅火器趕往生產(chǎn)車間。在地磅處準(zhǔn)備外出買菜的李**也聽到慘叫聲，趕緊跑回車間，看到屋內(nèi)還冒著濃濃的黑煙，有火在燃燒。張**提著滅火器來(lái)到車間，李**隨即趕到，看到張**和白**從火場(chǎng)里面跑出來(lái)，兩人身上都著火。張**從液壓動(dòng)力房中濃煙中走出來(lái)時(shí)，身上著火，被燒得大聲慘叫，站在原地打轉(zhuǎn)，身上的衣服和褲子全被燒著。張**和李**兩人喊張**躺下來(lái)給他滅火，張**拿滅火器往張**身上噴。張**身上的火被撲滅后隨即倒在動(dòng)力房門口。李**和張**兩人扶起張**到車間門口外的地面上躺下。兩人迅速電話報(bào)警，10點(diǎn)12分，李**撥打120，10時(shí)13分，張**撥打119，在兩人給張**滅火期間，白**自己也從車間走出坐在鐵堆上，身上的衣服全著火，但還能正常走路和說(shuō)話。
給張**滅火之后，李**電話通知李**，接著李**電話以及微信通知黃**（在遂溪縣洋青鎮(zhèn)盛源賓館做賬）和丁**（事發(fā)當(dāng)天丁**和李**在東莞），黃**接報(bào)后立即從洋青盛源賓館趕過(guò)來(lái)，10時(shí)26分趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)正在廠區(qū)門口煮飯的工人吳**拿著一張?zhí)鹤优艿绞掳l(fā)現(xiàn)場(chǎng)，給發(fā)冷的張**蓋上。10時(shí)28分，洋青鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車和救護(hù)人員到達(dá)，在黃**、張**和李*的陪同下，救護(hù)車將傷者張**和白**送往湛江市中心人民醫(yī)院救治。2024年10月30日14點(diǎn)21分，受傷人員張**在住院動(dòng)手術(shù)期間死亡；白**也在2024年11月7日17時(shí)30分（住院救治后的第12天）不治身亡。
10時(shí)13分，遂溪縣消防救援大隊(duì)接報(bào)后向洋青鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)發(fā)出火警命令單，洋青鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)于10時(shí)18分率先趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，遂溪縣消防救援大隊(duì)出動(dòng)三輛消防車趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)緊張有序地開展消防救援工作。10時(shí)31分，遂溪縣消防救援大隊(duì)通知110請(qǐng)求當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶇f(xié)助處理，洋青鎮(zhèn)派出所民警及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。洋青鎮(zhèn)政府接報(bào)后向遂溪縣應(yīng)急管理局報(bào)告。接報(bào)后縣應(yīng)急管理局、洋青鎮(zhèn)、縣消防救援大隊(duì)救援人員、縣公安局民警等人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織人員開展應(yīng)急處置和現(xiàn)場(chǎng)初步勘查工作。
（三）善后處置情況
事故發(fā)生后，洋青鎮(zhèn)政府與三個(gè)合伙人李**、黃**、丁**簽訂《關(guān)于10·27中澳木業(yè)有限公司拆解設(shè)備事故善后初步協(xié)議》，并要求丁**在洋青鎮(zhèn)信用社開設(shè)賬戶，由鎮(zhèn)政府專人管理，將拆解下來(lái)的機(jī)械設(shè)備賣出去的錢等相關(guān)的收入款項(xiàng)存入賬戶中，專款用于救治傷者。
2024年11月1日，在洋青鎮(zhèn)司法所的調(diào)解下，李**、黃**、丁**與張**死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，一次性給予死者家屬賠償135萬(wàn)元（其中保險(xiǎn)賠償額度80-100萬(wàn)元，不足部分由三人補(bǔ)足），并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（2024遂洋民調(diào)字第011號(hào)）。11月5日，張**尸體在湛江殯儀館火化，死者家屬情緒穩(wěn)定。目前，白**的賠償事宜正在協(xié)商中。
?。ㄋ模┦鹿蕬?yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，遂溪縣相關(guān)職能部門及洋青鎮(zhèn)人民政府在事故處理過(guò)程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)應(yīng)急處置。經(jīng)評(píng)估，事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、及時(shí)有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會(huì)負(fù)面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
?。ㄒ唬┦鹿试斐扇藛T傷亡情況
該起事故造成2人死亡。
?。ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失情況
直接經(jīng)濟(jì)損失目前還無(wú)法統(tǒng)計(jì)（因賠償事宜在商討中）。
四、事故原因及性質(zhì)
?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?nbsp;
1.直接原因
?。?）中澳木業(yè)公司在拆卸前未依照液壓系統(tǒng)安全要求對(duì)壓力容器（特種設(shè)備）進(jìn)行完全卸壓，導(dǎo)致儲(chǔ)能泵與電磁閥間的壓力管道承壓。
?。?）白**、張**安全意識(shí)薄弱，在沒有取得相關(guān)資質(zhì)的情況下進(jìn)行熱切割作業(yè)；違章操作，沒有進(jìn)行任何安全防護(hù)，直接對(duì)承壓元件螺栓進(jìn)行熱切割，致使液壓油升溫泄漏噴射，遇氣割火焰猛烈燃燒，將兩人燒成重傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。
?。ǘ╅g接原因
1.東莞鑫盛軒公司及其臨時(shí)組建的拆卸施工隊(duì)，作為生產(chǎn)線買受方，同時(shí)又是生產(chǎn)線設(shè)備拆卸作業(yè)的組織方，其拆卸作業(yè)組織存在的重大安全管理缺陷是造成事故的間接原因，但卻是導(dǎo)致事故的主要原因，具體有以下幾個(gè)方面：
（1）東莞鑫盛軒公司不具備設(shè)備安裝(拆卸)工程的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。買下生產(chǎn)線機(jī)械設(shè)備時(shí)，未認(rèn)真詳細(xì)了解生產(chǎn)線設(shè)備的性能、狀態(tài)及危害因素，尤其未了解其中壓力容器、壓力管道特種設(shè)備的基本狀態(tài)，致使對(duì)生產(chǎn)線設(shè)備潛在的危險(xiǎn)因素缺乏基本的認(rèn)知。
?。?）東莞鑫盛軒公司聘請(qǐng)的拆卸作業(yè)人員均未經(jīng)安全交底或安全教育培訓(xùn)，安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)極其淡?。徊鹦蹲鳂I(yè)前，未組織對(duì)生產(chǎn)線設(shè)備的必要檢查并確認(rèn)停產(chǎn)設(shè)備的狀態(tài)及危害因素，未發(fā)現(xiàn)壓力管道處于承壓狀態(tài)。
?。?）東莞鑫盛軒公司責(zé)任不落實(shí)，未制定必要的拆卸施工方案，作業(yè)人員無(wú)章可循；拆卸作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和熱切割作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏基本的組織管理，沒有安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，工人拆卸作業(yè)隨心所欲。
2.中南木業(yè)公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。中南木業(yè)公司與東莞鑫盛軒公司簽訂設(shè)備轉(zhuǎn)讓和拆除作業(yè)協(xié)議時(shí)，沒有在協(xié)議中約定雙方的基本安全管理職責(zé)，沒有安排專人進(jìn)行拆卸作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理。未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未開展機(jī)械設(shè)備拆卸現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除待拆卸生產(chǎn)設(shè)備存在的事故隱患；未核查東莞鑫盛軒公司的拆卸工人特種作業(yè)資質(zhì)，未對(duì)進(jìn)廠的拆卸工人開展進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未盡到必要的特種設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，是造成事故的間接原因之一。
3.中澳木業(yè)公司作為清場(chǎng)退出工作的責(zé)任相關(guān)方，停產(chǎn)停機(jī)不徹底，作為壓力容器、壓力管道特種設(shè)備使用單位，在對(duì)壓力容器作抵債報(bào)廢變賣時(shí)，未遵守特種設(shè)備安全法相關(guān)規(guī)定采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，沒有對(duì)壓力管道進(jìn)行卸壓，停產(chǎn)停機(jī)不徹底；簽訂抵債協(xié)議、帶拆卸作業(yè)的設(shè)備轉(zhuǎn)讓協(xié)議時(shí)，沒有在協(xié)議中約定雙方的基本安全管理、環(huán)境保護(hù)職責(zé)；未盡到必要的設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，是造成事故的間接原因之一。
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故主要教訓(xùn)
?。ㄒ唬┣鍒?chǎng)退出企業(yè)忽視停產(chǎn)停業(yè)期間安全生產(chǎn)工作。清場(chǎng)退出企業(yè)忽視了停產(chǎn)停業(yè)期間潛在的事故風(fēng)險(xiǎn)，思想意識(shí)麻痹，主觀認(rèn)為企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)之后將機(jī)械設(shè)備銷售給第三方本廠安全主體責(zé)任可不予履行，導(dǎo)致機(jī)械設(shè)備拆卸方面風(fēng)險(xiǎn)防控的管理制度不健全，沒有委派專職現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)機(jī)械設(shè)備拆解作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)或安全交底，任由第三方公司設(shè)備拆解作業(yè)無(wú)章可循，隨意作業(yè)，最終導(dǎo)致灼燙事故的發(fā)生。
（二）機(jī)械設(shè)備買受方安全意識(shí)淡薄。機(jī)械設(shè)備買受方東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司未意識(shí)到建設(shè)工程拆卸作業(yè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行相關(guān)作業(yè)管理規(guī)定以及制定并執(zhí)行本單位作業(yè)管理制度，落實(shí)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求，制定作業(yè)方案或者安全防范措施、安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理等現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施，安全意識(shí)淡薄，管理上存在重大安全缺陷。
六、事故防范和整改措施建議
湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故的發(fā)生，充分暴露我縣木板安全生產(chǎn)工作領(lǐng)域仍然存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位的問(wèn)題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）強(qiáng)化工作措施，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。湛江中澳木業(yè)有限公司一提高安全生產(chǎn)意識(shí)，廠區(qū)內(nèi)的機(jī)械設(shè)備轉(zhuǎn)讓協(xié)議并非轉(zhuǎn)讓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要嚴(yán)格落實(shí)好統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。二要作為壓力容器、壓力管道特種設(shè)備使用單位，在對(duì)壓力容器作抵債報(bào)廢變賣時(shí)，要遵守特種設(shè)備安全法相關(guān)規(guī)定采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，對(duì)壓力管道進(jìn)行卸壓，徹底停產(chǎn)停機(jī)，及時(shí)消除機(jī)械設(shè)備拆卸的事故隱患。三要加強(qiáng)對(duì)機(jī)械設(shè)備拆卸工人進(jìn)場(chǎng)資質(zhì)核查，保證特種作業(yè)人員必須持證上崗。
?。ǘ┭笄噫?zhèn)政府要舉一反三，按照“屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則，進(jìn)一步強(qiáng)化屬地管理的責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的日常巡查，尤其對(duì)停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)加大監(jiān)管力度，切實(shí)要求企業(yè)制定風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)清單并采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，及時(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)隱患問(wèn)題，協(xié)助上級(jí)有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，齊抓共管做好生產(chǎn)安全管理工作，杜絕事故發(fā)生。
?。ㄈ└饔嘘P(guān)部門、各鎮(zhèn)（街）要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求，強(qiáng)化全方位、全流程安全監(jiān)管，消除監(jiān)管盲區(qū)。要時(shí)時(shí)保持嚴(yán)管的高壓態(tài)勢(shì)，決不姑息。針對(duì)此次事故，要舉一反三，克服麻痹思想，提升對(duì)停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)全方位的監(jiān)管水平和能力，加大轄區(qū)停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)安全大檢查和執(zhí)法活動(dòng)頻次，并進(jìn)行全覆蓋的執(zhí)法檢查，督促停產(chǎn)企業(yè)采取多種方式認(rèn)真查隱患、促整改，在停產(chǎn)期間若有其他與生產(chǎn)無(wú)關(guān)作業(yè)也需采取嚴(yán)格安全措施。
附件：遂府函〔2025)66號(hào) 遂溪縣人民政府關(guān)于湛江中澳木業(yè)有限公司“10·27”一般灼燙事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù).pdf
湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”
一般灼燙事故調(diào)查組
遂溪縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室（代章）
2025年2月26日
